黃金知識點

      1.病室報告書寫順序：①填寫眉欄各項。②按出院、轉出、死亡、新人院、轉入、手術、分娩、病危、病重等順序逐書寫，每項按床號順序排列。

      2.護理病歷：包括人院護理評估單、住院護理評估單、護理診斷、問題項目表單、PIO護理記錄單、健康教育計劃和出院指導。

      3.長期醫囑：有效時間在24小時以上。內容包括護理常規、護理級別、飲食、體位等。當醫生注明停止時間后失效。臨時醫囑：有效時間在24小時內。一般只執行一次。內容包括臨時性用藥、手術、檢驗、檢查、會診等，此外出院、轉科、死亡也屬于臨時醫囑。長期備用醫囑：有效時間在24小時以上，需要時用，兩次執行之間需有間隔時間，由醫生注明停止時間后失效。臨時備用醫囑：有效時間在12小時以內，需要時用。僅執行1次，過期未用則失效。

      4.醫療和護理文件保管要求：門診病歷可隨住院病歷放置。住院期間病歷放于病區病案柜中，患者和家屬未經醫護人員同意不得翻閱，不得擅自攜出病區。出院和死亡后病歷整理后交醫院病案室。

      5.體溫單：排列在住院病歷的首頁。藍色鋼筆填寫患者姓名、科別、診斷、床號、住院號、日期及住院天數等項目。紅色鋼筆在40～42℃之間縱行填寫入出院、手術(不寫具體時間)、分娩、轉入、死亡時間。

      6.體溫曲線的繪制：腋溫用藍“×”，口溫用藍“●”，肛溫用藍“○”，相鄰溫度用藍線相連。物理降溫半小時后所測體溫與物理降溫前在同一縱格內，用紅“○”表示，兩者之間用紅虛線相連。

      7.脈搏曲線的繪制：脈率用紅“●”，心率用紅“○”。相鄰脈率之間用紅直線相連。脈搏短絀時，相鄰心率之間亦用紅直線相連，在心率與脈率之間用紅直線相連。如遇脈率與體溫重疊，在體溫符號外劃一紅圈。

      8.一個護理診斷只針對一個健康問題。

      9.護理診斷是關于個人、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，這些預期結果是應由護士負責的。護理診斷必須是用護理措施可以解決的。

      10.主觀資料是指病人的主訴包括病人的經歷、感覺以及他所看到、聽到或想到的對于健康狀況的主觀感覺，如疼痛、麻木、脹痛、瘙癢或感到軟弱無力等。

      11.護理診斷的陳述方式PES公式，具有P、E、S三個部分。P——護理診斷的名稱;E——相關因素;S一一臨床表現，主要是癥狀和體征，也包括實驗室、器械檢查結果。

      12.確定知識缺乏的診斷，可以陳述為“知識缺乏：缺乏……方面的知識”。

      13.醫療衛生法規可以是由國家立法機關正式頒布的規范性文件，以及由非正式立法機關頒布的在其所轄范圍內有效的規范性文件，以上文件均是法律體系的重要組成部分。

      14.醫療事故處理中，病歷資料、現場實物應在醫患雙方共同在現場時封存。

      15.發生重大醫療事故的部門應在12小時內上報其衛生行政部門。

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